Karlshamns kommun har gjort två anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) efter att utredningar visat allvarliga brister inom omsorg och hälso- och sjukvård. Den ena anmälan gäller ett allvarligt missförhållande inom hemtjänsten enligt Lex Sarah. Den andra gäller en risk för allvarlig vårdskada enligt Lex Maria. I båda fallen har kommunen genomfört utredningar och vidtagit åtgärder för att minska risken för att liknande händelser ska inträffa igen.

Lex Sarah: Hemtjänsthändelse anmäls till IVO

Utredningen visar att hemtjänstpersonal under drygt en månads tid inte hade kontakt med personen utan att vidta de åtgärder som rutinerna kräver. Händelsen uppmärksammades när enhetschefen fick kännedom om situationen. Efter att en granne slagit larm påträffades personen avliden i sin bostad.

Utredningen bedömer att de uteblivna insatserna inte har påverkat personens hälsotillstånd eller orsakat dödsfallet. Däremot innebar bristerna att personen med stor sannolikhet låg avliden i bostaden under en längre tid än om rutinerna hade följts.

Utredningen har identifierat flera bakomliggande orsaker. Bland annat har rutiner inte varit tillräckligt kända eller efterlevts, dokumentationen har varit otydlig och viktig information har inte förts vidare mellan medarbetare.

Sammantaget bedöms händelsen vara ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah.

Flera åtgärder ska stärka arbetssätten

För att minska risken för att en liknande händelse ska inträffa igen kommer verksamheten att se över och uppdatera rutinerna för hur personal ska agera när kontakt med en person inte kan upprättas.

Arbetet omfattar även uppföljning av rutiner för informationsöverföring och samverkan, ett tydligare uppdrag för den fasta omsorgskontakten samt förbättringar av dokumentationen i genomförandeplaner. Verksamhetsutvecklare och socialt ansvarig socionom kommer tillsammans med ledningsgruppen att leda förbättringsarbetet.

En Lex Sarah-anmälan görs när ett allvarligt missförhållande, eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande, har uppmärksammats inom socialtjänsten eller verksamhet enligt LSS. Syftet är att utreda vad som har hänt, dra lärdom av händelsen och genomföra åtgärder som förebygger att liknande situationer uppstår igen.

Lex Maria: Risk för allvarlig vårdskada anmäls till IVO

Kommunens utredning visar att en inkommande vårdbegäran inte hanterades inom rimlig tid. Det ledde till att nödvändiga medicinska bedömningar och vårdinsatser fördröjdes eller uteblev.

Händelsen rörde en patient med palliativ diagnos och behov av vård i hemmet, vilket gjorde konsekvenserna särskilt allvarliga. Utredningen bedömer att händelsen innebar en risk för allvarlig vårdskada och därför har kommunen gjort en anmälan till IVO enligt Lex Maria.

Utredningen visar att det inte handlar om ett enskilt misstag, utan om flera brister som tillsammans bidrog till händelsen. Bland annat fanns brister i ansvarsfördelning, samverkan och kommunikation mellan olika yrkesgrupper. Dessutom följdes inte gällande rutiner fullt ut, vilket innebar att patienten inte fick en samordnad vårdplanering eller de medicinska bedömningar som behövdes.

Åtgärder för att stärka patientsäkerheten

Kommunen har genomfört en händelseanalys för att klarlägga orsakerna och minska risken för att något liknande ska inträffa igen.

En åtgärdsplan har tagits fram som bland annat syftar till att tydliggöra ansvarsfördelningen, stärka samverkan och informationsöverföringen mellan olika professioner samt säkerställa att gällande rutiner följs. Målet är att stärka patientsäkerheten och förbättra vården för patienter med behov av kommunal hälso- och sjukvård.

En Lex Maria-anmälan görs när en händelse har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Syftet är att utreda vad som har hänt, dra lärdom av händelsen och förebygga att liknande situationer uppstår i framtiden.